의    뢰    서

안녕하십니까? 선생님의 환자가 공동생활가정에 참여하기를 희망하여 선생님의 고견을 부탁드립니다. 아래의 내용을 표시하시거나 기록하셔서 가족 편에 보내어 주시면 감사하겠습니다.

공동생활가정 한빛하우스에 대해 궁금하신 사항이 있으면 연락해주시기 바랍니다.

성 명		연 령	만 세
1. 입원환자일 경우 * 입원일 : 년 월 일 * 퇴원(예정)일 : 년 월 일
2. 외래환자일 경우 : 귀 원에서 치료를 시작한 시기: 년 월
3. 진 단 명		4. 총입원경험	회
5. 최초발병시기 : 년 ( 세)
6. 최근 입원시기 및 입원원인 : 년 월～ 년 월
7. 현재 잔류증상 및 행동상의 문제점 ▢ 특별한 증상의 변화 없음 ▢ 증상변화 있음 *있다면 기록해 주시기 바랍니다.
8. 복용중인 약물 종류 및 부작용 <복용약물> <약물 부작용> ▢ 특별한 부작용 없음 ▢ 약간의 부작용 있음 *있다면 기록해 주시기 바랍니다.
9. 약물협조정도 * 본 인 : ▢ 매우 양호 ▢ 양호 ▢ 그저 그렇다 ▢ 어려움 ▢ 매우 어려움 * 가 족 : ▢ 매우 양호 ▢ 양호 ▢ 그저 그렇다 ▢ 관심없음 ▢ 전혀 관심없음
10. 사회적응에 장애가 되는 문제 행동 또는 음성증상 변화 ▢ 특별한 변화 없음 ▢ 약간의 변화 있음 *있다면 기록해 주시기 바랍니다.
11. 자살시도 경험 및 위험성 * 자살시도경험 : ▢ 없다 ▢ 있다 * 자살 충동 또는 위험성 : ▢ 없다 ▢ 있다
12. 공격성 ▢ 전혀 없음 ▢ 있었으나 현재는 없음 ▢ 가족에게 국한됨 ▢ 가족외 사람에게도 있음
13. 신체질환 유무(전염성 질환 유무) ▢ 없다 ▢ 있다 )
14. 알콜의존 ▢ 없다 ▢ 있다 ▢ 있었으나 현재는 없음
15. 인지능력, 학습능력 정도 ▢ 매우 양호 ▢ 양호 ▢ 보통 ▢ 부족함 ▢ 매우 부족함
16. 주치의와의 관계 ▢ 매우 양호 ▢ 양호 ▢ 보통 ▢관계형성어려움 ▢ 매우 어려움
17. 정기적 통원 치료 여부 ▢ 정기적 본인 통원 ▢ 비정기적인 본인 통원 ▢ 가족이 대신 온다
18. 직원 상시거주 여부 < 건강상태가 양호하여 사회복지사가 상시 거주하지 않아도 됨.> ▢ 가능 ▢ 불가능 ▢ 기타의견
19. 기타의견 / 협조사항
▢ 의뢰일시 : 년 월 일 ▢ 병 원 명 : ▢ 전 화 : ▢ 주 치 의 : (인) 정신재활시설 공동생활가정 한마음의집 주소/ 서울 서대문구 연희로39다길 20, 2층 전화 / 02)379-8205 팩스 / 02)379-8285